尊敬的學校有關部門：
我是XXX學校的學生XXX，因個人原因，我需要申請休學退費。在此，我向學校有關部門提出如下申請：
一、個人原因
我因為家庭原因，需要離開學校一段時間，以便照顧家庭。在離開學校期間，我將無法繼續學習，因此需要申請休學退費。
二、休學申請
在我離開學校期間，我將無法參加學校的教學活動，包括課堂學習和實驗。我計劃通過自學和在線資源來繼續學習，并在適當的時候重新回歸學校。
三、退費申請
在我提交此申請后，我希望學校能夠盡快處理我的申請，并退還我相應的學費和雜費。我會盡快完成學業，并重新回歸學校。
四、其他說明
在此，我再次重申，我的休學申請只是由于個人原因引起的，沒有任何不良動機或違法行為。我相信學校能夠公正處理我的申請，并確保我的學習權益得到保障。
此致
敬禮
XXX
日期：XXXX年XX月XX日
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